Era 1 de diciembre de 2018. Frente a un Zócalo a reventar, y entre cien compromisos, el presidente Andrés Manuel López Obrador hizo esta promesa: “Se hará realidad el derecho a la salud”. El propósito, dijo durante el discurso de su toma de protesta, era garantizar a los mexicanos atención médica y medicamentos gratuitos, empezando por las zonas más pobres del país. “Poco a poco se irá ampliando el programa hasta que logremos, a mediados del sexenio, establecer un sistema de salud de primera, como en Canadá o en los países nórdicos”, aseguró antes de que los gritos de la gente ahogaran sus palabras.

La ambiciosa promesa pasaba con reformar el débil y fragmentado sistema de salud mexicano. Y sobre todo, mejorar la cobertura médica de casi la mitad de la población, los que quedan fuera de la seguridad social porque tienen trabajos informales. Un reto al que se lleva enfrentando México desde hace varias décadas. Para cumplir su promesa, el 29 de noviembre de 2019, el Gobierno de López Obrador creó el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), a pesar del rechazo de la oposición. Este nuevo organismo representó la disolución del programa del Seguro Popular (SP), creado en 2003 por el expresidente Vicente Fox, precisamente, para dar cobertura a los trabajadores informales. Un sistema que funcionaba mediante la cobertura federal de un catálogo limitado de enfermedades y cuyo servicio era prestado por los sistemas estatales de salud. Por ese mecanismo de trasvase se colaron numerosas denuncias de irregularidades y malos manejos del dinero público.

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A eso se agarró López Obrador, que llegó a decir que aquello no era “ni seguro ni popular”. Su proyecto, sin embargo, centralizaba los recursos del SP, tanto los que venían del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos, que financiaba la atención de las enfermedades más graves, como el presupuesto asignado a los Estados. Y el cambio de mayor calado: abría el catálogo a todo tipo de afecciones y medicamentos, en la promesa de una cobertura efectivamente universal en el país. A cuatro años, aquel ambicioso objetivo se ha venido abajo. El Insabi, que debía marcar el camino hacia un sistema médico como los países nórdicos, es ya agua pasada. Los diputados de Morena ya han decidido su defunción, algo a lo que la oposición tampoco se ha opuesto. De acuerdo con expertos consultados por EL PAÍS, el Insabi no funcionó por una mezcla de falta de planeación y estrategia (empezando por la propia dirección del organismo, sin experiencia en el ramo de salud), objetivos muy ambiciosos, sin incrementar la inversión y, finalmente, por el golpe inesperado de la pandemia de covid-19.

“La promesa de un sistema de salud ni siquiera ha empezado. Es cierto que es algo que necesita ir construyéndose con mucho tiempo e inversión. Pero el problema es que no se han puesto ni los cimientos”, advierte Laura Flamand, investigadora del Colegio de México especializada en desigualdad y salud. Considera que no ha habido un diagnóstico ni un plan a la altura del reto de incorporar al sistema a más de 60.000 personas y apunta a un ejemplo concreto: el desabasto de medicamentos ha golpeado a todos los espectros de pacientes, desde los oncológicos a los psiquiátricos.

López Obrador borró del mapa el sistema de compra y distribución de medicamentos que durante años llevaban a cabo el IMSS (la seguridad social mexicana) y las empresas farmacéuticas. Esgrimiendo de nuevo el argumento de la corrupción, decidió que todas las compras las centralizara Hacienda y una empresa pública llevara a cabo la distribución. Después, esa responsabilidad pasó al propio Insabi, en cooperación con la agencia especializada de la ONU. Y ahora, con los nuevos cambios, pasará de nuevo al IMSS. “Es verdad que existían problemas históricos, corrupción e intereses de las farmacéuticas, pero no puedes destruir un sistema sin tener otro para reemplazarlo”, añade la académica.

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Los expertos consultados reconocen en todo caso que también hay que tener en cuenta cuestiones estructurales del sistema de salud mexicano. En primer lugar, la extrema fragmentación. Existen tres niveles de atención en centros públicos y privados. Pero solo la pata pública incluye a su vez nueve diferentes cabezas de la seguridad social por los que se reparte la población según dónde, cómo y para quién trabaje. Y de manera transversal, el bajo gasto público en salud, que ronda el 2,5%, muy por debajo del 6% recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y también menor que el de socios regionales como Chile o Brasil.

Para el Centro de Investigación Económica y Presupuestaria (CIEP), organización civil que estudia el desarrollo de la economía pública, uno de los principales problemas del Insabi es que nació sin una fuente suficiente y sostenible de recursos. Únicamente contaba con el dinero del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos que, según sus cálculos, contaba a finales de 2019 con 119.597 millones de pesos. Judith Senyacen Méndez, directora adjunta de investigación e investigadora en salud y finanzas públicas del CIEP, recuerda que cuando se discutía la creación del Insabi, el Centro de Estudios de las Finanzas Públicas de la Cámara de Diputados presentó una estimación de cuál sería el impacto presupuestario de arrancar el organismo, en la que el resultado era cero. Es decir, no se necesitaba nada de presupuesto adicional para poder arrancar el Insabi. “A nosotros nos pareció muy grave mencionar que se iban a tener unos objetivos superiores, que se quería brindar cobertura universal y no se planteaba una mayor inversión en temas de recursos económicos”, señala Senyacen.

De acuerdo con estimaciones del CIEP, el gasto en cobertura de salud para la población que no tiene afiliación a ninguna institución de seguridad social en México con el Seguro Popular en 2018 no aumentó lo necesario para llegar a la cobertura universal. En el último año del programa eliminado por la administración lopezobradorista se invirtió 1,03% del PIB y ahora en 2022 se invirtió 0,81%. La organización realizó una estimación en 2019 que hablaba de que para cubrir a todos los mexicanos se tenía que invertir hasta 3,5% del PIB.

Por otro lado, algunos expertos consideran que el Insabi cumplió con uno de los objetivos principales para el que fue creado: centralizar el dinero, los recursos humanos y materiales que se asignan a los Estados para la atención en salud y que también tenía el extinto Seguro Popular. “Ahora se va a centralizar por el IMSS-Bienestar. Son palabras de Zoé Robledo (director general del IMSS)”, asevera Xavier Tello, asesor en políticas de salud. Para el especialista, el Insabi sirvió para crear la estructura centralizada de administración que ahora pasará a ser del IMSS-Bienestar. “En vez de que los estados tengan su propio dinero para la salud ya no se van a hacer cargo, se va a hacer cargo IMSS-Bienestar”, sostiene.

Los nuevos planes pasan efectivamente por el IMSS-Bienestar, un organismo descentralizado que existe desde 1973, que ha ido cambiando de nombre según del presidente en turno y que se dedica a atender a las comunidades más pobres y abandonadas que no pueden contribuir al sistema de salud. Algunos especialistas consideran que el viraje no tiene que ser necesariamente perjudicial, dado sobre todo la experiencia en la gestión y el respaldo de un gigante, como es el IMSS. En todo caso, las dudas persisten en cuanto a la capacidad del sistema —en cuanto a financiación, personal y demás recursos— para sostener un cambio de tamaño tan brutal. Hasta ahora, el IMSS-Bienestar prestaba servicio a 12 millones de personas. Con el nuevo plan tendrá que atender a 66 millones más.